Reunion Berlin 2014

Timing in der Implantologie

Wann implantieren und wann versorgen?

Vom 07.11.2014 bis zum 09.11.2014 fand das nunmehr 8 Treffen der Masterabsolventen der DGI /Steinbeiß Universität Berlin im Hotel Novotel Tiergarten statt. Die Organisatoren Dr. Derk Siebers MSc, Dr. Jörn Werdelmann MSc und Peter Albrecht MSc zeigten sich ebenso wie die 109 teilnehmenden Implantologen aus dem Umfeld der DGI aber auch aus anderen Kreisen hoch zufrieden mit dem Ablauf der Veranstaltung. Auch die Vertreter der Industrie, mit deren dankenswerter Unterstützung die Veranstaltung in dem Umfang durchgeführt werden konnte, werteten die Veranstaltung als Erfolg.

Den wissenschaftlichen Teil der Veranstaltung bestritten hochprofessionell die international renommierten Referenten mit Ihren Themen:
Dr. Chu Prosthetic Strategies in Mucosal Tissue Preservation
Prof. Pjetursson Frühe Implantation, die Lösung aller Probleme?
Barbara Ritzert Medien und (Zahn-) Medizin
Dr. Degidi Immediate – whenever possible
PD Dr. Happe Befundbezogene Behandlungsoptionen
Prof. Dhom
Grußwort des Pastpräsidenten der DGI

Zusammenfassung

Mit zum Teil gegensätzlichen, wenn auch nicht unvereinbaren Ansätzen, stellten die Referenten ihre jeweiligen Vorgehensweisen bei der Implantation im Frontzahnbereich vor. Diese gilt nicht zu Unrecht als die Königsdisziplin in der Implantologie; sowohl von Seiten der knöchernen implantattragenden Ausgangssituation als auch in Bezug auf die ästhetisch alles entscheidende Zahnfleisch-/ Weichteilsituation gilt es oft eine Reihe von Herausforderungen zu meistern.

Besonders Augenmerk lenkten die Referenten auf den richtigen Zeitpunkt der Implantation. Dr. Chu und Dr. Degidi plädierten für die Implantation sofort nach der Extraktion des Zahnes mit sofortiger Versorgung des Implantates durch eine provisorische Krone. Prof. Pjetursson vertrat die gegenteilige Ansicht der zeitlich verzögerten Implantation oder gar der späten Implantation in besonderen Fällen. Auch er hat ein Konzept der provisorischen Versorgung. Dr. Happe empfahl ein situationsbedingtes Vorgehen: je nach Ausgangssituation von sofortiger Implantation mit sofortiger Implantatbelastung, über Sofortimplantation mit unbelasteter provisorischer Versorgung bis hin zur Spätimplantation nach Knochenaufbauten in extremen Situationen.

Schon mittlerweile traditionell wurden die Teilnehmer vom Initiator der Mastertstudienganges in Oral Implantology der Steinbeiß-Universität Berlin Prof. Dhom begrüßt. Er dankte allen Teilnehmern und den Veranstaltern für Ihr Engagement. Sein Resümee im Zusammenhang mit der Verbreitung und Festigung der Marke Master of Science in Oral Implantology fiel äußerst positiv aus. Immer mehr Patienten wissen um den Vorteil wenn die implantologische Operation und die prothetischen Versorgung aus derselben Hand kommen! Außerdem stellte Prof. Dhom noch weitere organisatorische Anpassungen des Studienganges an die stetige Entwicklung des Studienfaches vor.

Auch Frau Ritzert, die die Rezeption von Medizin und Zahnmedizin in der Öffentlichkeit beleuchtete, legte besonderen Wert auf die Etablierung des Markenimages Master of Science in Oral Implantology.

Zu den Vorträgen:

049Dr. Stephen J. Chu betreibt zusammen mit Dr. Dennis Tarnow in New York eine Privatpraxis und ist Associate Professor an dem New York University College of Dentistry sowie Associate Professor and Director of Esthetic Education at Columbia University.
Zur Frontzahnrestauration verfolgt er die Philosophie der sofortigen Implantation nach Extraktion zum Knochenerhalt und die unmittelbare endgültige Ausformung des periimplantären Interfaces durch eine provisorische Versorgung. Nur so ist die exakte Imitation der (intakten) vorgefundenen Knochen wie der Weichteilverhältnisse möglich. Kritisch ist für ihn der Erhalt der buccalen Knochenlamelle. Er propagiert zur Minimierung des Verlustrisikos der Lamelle einen flapless Approach. Wichtigster Faktor ist die 3 dimensionale Positionierung des Implantates 3-4 mm unter den Gingivalrand bei palatinaler Platzierung und Angulation entsprechend des später im Zingulum der Krone zu versorgenden Schraubenkanals. Die Auswahl des Durchmessers hat die mesiale und distale Unterstützung der Papillen zu beachten und ist eher dünner zu wählen. Entsprechend eigenen Untersuchungen füllt er den Gap zwischen Implantat und Lamelle immer mit Knochenersatzmaterial auf; die Abdeckung mit einer Membran ist angestrebt, bei größeren Holräumern oder bei partiellem Lamellenverlust ist sie obligatorisch. Nur bei extrem ungünstigen Situationen wird zusätzlich ein Bindegewebstransplantat eingebracht.

Neben der exakten Implantatpositionierung legt Dr. Chu größten Wert auf die sofortige Ausformung des Interfaces durch ein sofort angefertigtes Provisorium, das die Weichteile entsprechend der vorgefundenen Situation und der Wurzelmorphologie im oberen Bereich unterstützt. Es wird aus PMMA gefertigt. Bezüglich des Timings postuliert er eine 4 – 6 Monate lange Stabilisierungsphase.

Nach der ausreichend langen Phase erscheint das mehrmalige Wechseln des Abutments weniger kritisch zu sein als in der frühen Phase.

Hier lesen wir, wie es Dr. Chu gefallen hat:

Hi Derk,
It was a pleasure meeting you and thank you again for hosting me in Berlin and accommodating my schedule at last minute. My apologies for not being able to stay; I hope to have the opportunity to come to Germany again in the future.
I would have also liked to hear the other lectures to learn as well.

Dr. Stephen J. Chu

006Prof. Pjetursson, University of Iceland / Iceland, propagiert dagegen das Konzept der verzögerten oder gar der Spätimplantation nach Ridge Presevation. 87% aller Knochenlamellen vestibulär von vorhandenen Frontzähnen sind dünner als 1mm. Zumindest bei Patienten mit dünnem Biotyp ist immer mit dem Verlust der Lamelle nach Extraktion zu rechnen. Eine Komplikationsrate von 17% - also das Risiko bei der Sofortimplantation - ist ihm entschieden zu hoch.

Aufgrund der beschriebenen Probleme propagiert er die verzögerte Sofortimplantation mit dem Implantationszeitpunkt von 6 - 12 Wochen post Extraktionem. Wie alle Referenten legt er großen Wert auf die 3-Dimensionale Implantatposition bei der das Implantat tendenziell palatinal gesetzt wird. Die spontane Ausheilung des Spaltes zwischen Implantat und vestibulärer Knochenbegrenzung ohne Knochenverlust versagt in 17% der Fälle. Im Falle eine Rezession, einer Fenestrierung oder des Verlustes der vestibulären Lamelle augmentiert Prof. Pjetursson und deckt das Augmentat mit einer Kollagenmembran ab. Zur schleimhaut-gedeckten Einheilung wartet er 3 Monate. Weichgewebskorrekturen durch Tunnelierung und interponiertem Bindegewebstransplantat erfolgen, falls nötig, vor der Freilegung. Die Freilegung erfolgt nach 3 Monaten mit einem vestibulären Schwenklappen.

In allen anderen Fällen erfolgt die Extraktion mit Ridge-Preservation durch Augmentat und Membran und einem Reentry nach 3 Monaten. Die Provisorische Versorgung erfolgt in allen Fällen durch ein einfaches herausnehmbares Provisorium.

027Dr. Degigi aus Bologna präferiert wie er erste Referent die Ausformung der Gingiva durch eine provisorische Sofortversorgung bei Sofortimplantation auf dem definitiven Abutment. Besonderheit seines Vorgehens ist, dass er im weiteren Verlauf der prothetischen Behandlung keinen Abutmentwechsel mehr vornehmen muss.. Auch für ihn gelten die Kriterien der flapless Surgery, Primärstabilität und 3 D Position. 25 Ncm Endwiederstand bei ständigem Eindrehwiederstand des Knochens von > 10 Ncm erscheinen ihm bei einem zylindrischen Implantattyp genug für die Sofortbelastung. Er verwendet Ankylos Implantate.

Eine Besonderheit in der 3 D Positionierung ist die extrem tiefe Insertion von gut 1mm unter den crestalen Knochenrand (4 – 5 mm unterhalb des Gingivalsaums). Die vestibuläre Augmentation des Gaps erfolgt ausschließlich mit BioOss Collagen und nur bündig bis zur Implantatschulter. Da das Augmentat durch das Sofortprovisorium abgedeckt wird, erfolgt erst seine Anfertigung entsprechend der Wurzelmorphologie am Interface und danach erst die Augmentation des Gaps bzw. des Knochendefektes. Die anschließende Einbringung des Provisoriums schützt das Augmentat.

Der lange Weg des Abutments vom Implantat zum Interface schafft auf der einen Seite Platz für die Ausprägung biologischer Strukturen, auf der anderen Seite erfordert er eine besondere Art der Versorgung.

One Abutment, one Time! Das relativ schmale Abutment wird nur einmal eingesetzt. Dr. Degigdi arbeitet sowohl für das Provisorium als auch für die endgültige Versorgung mit einem auf dem Abutment exakt passenden Coping, das die Basis für die Restauration darstellt. Aufgrund der exakten Passung kann auf Zement verzichtet werden; die Versorgung wird aufgeklopft.

PD Dr. Happe propagiert einen weiteren ästhetischen Ansatz. Ausgehend von der umfassenden systematischen Befundaufnahme über die ästhetische Analyse und der Eruierung des Patientenwunsches schlägt er unterschiedliche Verfahren vor.

Auch sein Konzept der Frontzahnimplantation basiert auf der 3D Positionierung 3-4 mm unterhalb des zu erwartenden Gingivalsaumes bei palatinaler Ausrichtung. Auch für ihn ist der Erhalt der vestibulären Lamelle die Herausforderung.

Zum Erhalt der Knochenstruktur strebt er die Sofortimplantation mit Augmentation der vestibulären Anteile und Membranabdeckung an. Die Sofortimplantation ist der verzögerten Implantation in ästhetischer Hinsicht überlegen, hat aber ein erhöhtes Risiko für die Rezession der vestibulären Weichteile. Ausgehend von der Erkenntnis, dass die meisten Rezessionen aus einer weit vestibulären Implantatpopsitionierung herrühren, gleicht er diesen Nachteil aus, indem er großen Wert auf die palatinale Orientierung des Implantates legt. Im Gegensatz zu seinen

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Vorrednern versorgt er die Implantate nur bei extremer Primärstabilität sofort. Weichteilausformung durch Klebebrücken und Pontikgestaltung sind bei ihm gleichberechtigt. Gingivaverdickung durch Bindegewebstransplantate simultan zu der Implantation bei kompromittierter Situation sind ebenso seine ständige Praxis.

Fälle mit extremem Knochenverlust augmentiert der Schüler von Prof. Dr. Fouad Khoury mit voluminösen Knochenchips von bis zu 2 mm Größe. Bei der Augmentation

einwandiger, größerer und vertikaler Defekte sieht er die Erfolgsaussichten der Ersatzmaterialien begrenzt. Feingemahlenen Knochen aus der Knochenfalle lehnt er als biologisch inaktiv ab. Im Gegensatz zu seinem Lehrer präferiert er zur Abdeckung keinen Knochendeckel, sondern Titanfolien (Frios) oder Bone Laminae (ADS) aus teildemineralisiertem porcinen Knochen. Die Implantation erfolgt dann nach 3 Monaten.

   
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